Formulaire

Demande d'accord préalable (Assurance maladie, maternité, accident du travail, maladie professionnelle) (Formulaire 12040*04)

Cerfa 12040*04 (DIAD S3108f)

Modèle de formulaire mis en ligne pour information

Pour votre démarche, vous devez utiliser le formulaire original remis par le professionnel de santé.

Contient une notice explicative n°50556#05.

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    À qui transmettre ce formulaire ?

    Pour toute explication, consulter les fiches pratiques :

    J'ai réalisé une démarche administrative

    Je donne mon avis sur Services Publics +. L'administration concernée me répondra.

    Émetteur du formulaire administratif : Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)

    Vérifié le 24 octobre 2023 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)