Formulaire
Demande d'accord préalable - Examens de biologie médicale (Formulaire 10128*04)
Cerfa 10128*04 (S3132c)
Formulaire à remplir pour tous les actes de la nomenclature des actes de biologie médicale soumis à l'obligation de l'entente préalable.
- Volets 1 et 3 : à adresser préalablement à l'exécution des actes au service médical de l'organisme d'Assurance maladie dont dépend l'assuré
- Volet 2 : à conserver par l'assuré
Accès à la notice n°50053*04.
À qui transmettre ce formulaire ?
Contacter l’organisme qui a créé et qui est en charge de ce formulaire
Pour toute explication, consulter les fiches pratiques :
J'ai réalisé une démarche administrative
Je donne mon avis sur Services Publics +. L'administration concernée me répondra.
Émetteur du formulaire administratif : Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)
Vérifié le 24 octobre 2023 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)