Formulaire

Demande d'indemnité temporaire d'inaptitude (Formulaire 14103*01)

Cerfa 14103*01 (S6110)

Formulaire mis en ligne pour information.

Ce formulaire est remis au salarié par le médecin du travail si l'inaptitude à son poste de travail peut être en lien avec un accident ou une maladie professionnelle.

Le salarié doit remplir le formulaire remis par le médecin du travail.

Accès à la notice explicative.

    Remplir le formulaire

    À qui transmettre ce formulaire ?

    Besoin d’aide ? Une remarque ?

    Pour toute explication, consulter les fiches pratiques :

    J'ai réalisé une démarche administrative

    Je donne mon avis sur Services Publics +. L'administration concernée me répondra.

    Je donne mon avis

    Émetteur du formulaire administratif : Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)

    Vérifié le 22 mars 2021 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)