Formulaire

Ordonnance de médicaments ou de produits et prestations d'exception (Formulaire 12708*02)

Cerfa 12708*02 (S3326b)

Ordonnance utilisée pour la prescription d'un médicament, un produit ou une prestation dont le remboursement est soumis à une formalité particulière.

Le formulaire contient une notice explicative.

Modèle de formulaire mis en ligne pour information. Pour établir la prescription, votre médecin utilisera le formulaire fourni par l'organisme d'Assurance maladie.

    Remplir le formulaire

    Contacter l’organisme qui a créé et qui est en charge de ce formulaire

    Pour toute explication, consulter les fiches pratiques :

    J'ai réalisé une démarche administrative

    Je donne mon avis sur Services Publics +. L'administration concernée me répondra.

    Émetteur du formulaire administratif : Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)

    Vérifié le 28 janvier 2020 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)