[Nom de l'émetteur du chèque]

[Adresse de l'émetteur du chèque]

A [lieu] , le [date]

Objet : Rejet de votre paiement par chèque n° [numéro du chèque]

[Monsieur/Madame] ,

Vous m'avez remis un chèque de [banque de l'émetteur] n° [numéro du chèque] daté du [date du chèque] d'un montant de [montant du chèque] , pour le paiement de/du [motif du paiement (exemple : loyer...)] .

Ma banque m'a averti que le chèque a été rejeté pour défaut de provision de votre compte.

Je vous demande donc de bien vouloir approvisionner votre compte afin de permettre un nouveau paiement.

À défaut de régularisation dans un délai de 30 jours depuis le [date du chèque] soit par approvisionnement du compte, soit par blocage de la provision soit par paiement par un autre moyen, votre banque me remettra un certificat de non-paiement.

Ce certificat pourra vous être signifié par un commissaire de justice, il permettra alors d'opérer une saisie sur vos biens et revenus.

Cordialement,

[Signer ici]