[Nom, adresse et téléphone de l'association ou du collectif]

[Nom, adresse et téléphone de son représentant légal]

À [lieu] , le [date]

[Adresse de la mairie ou de la préfecture]

Madame ou Monsieur le Maire (ou Madame ou Monsieur le Préfet),

Je vous informe que l’association (ou le collectif) souhaite organiser [préciser le type d'événement] , sous l'appellation [indiquer le nom de l'événement]  :

• le [date ou du ...] [au ...] [inclus,]
• à [lieu(x)]

Le bon déroulement de la manifestation requiert une occupation temporaire du domaine public par l'association (ou le collectif) :

• le [date ou du ...au ...inclus]
  heure de début : [préciser l'heure]
  heure de fin : [préciser l'heure]
• à l'endroit suivant (ou aux endroits suivants) :
  place [s]  : [préciser]
  boulevard [s] /avenue [s] /rue [s]  : [préciser]
  parc [s] /jardin [s]  : [préciser]
  abords du [des] bâtiment [s] public [s] : [préciser]

J'estime le nombre maximum de personnes susceptibles d'être rassemblées au même endroit au même moment à [indiquer le nombre] .

Vous trouverez, ci-joint, la liste des personnes mandatées pour assurer la bonne organisation de l'événement, avec leurs nom, prénom, domicile et moyens de contact :

[Prénom, nom, domicile des organisateurs de l'événement habitant dans le département où a lieu la manifestation]

Je me tiens à votre disposition pour tout renseignement complémentaire que vous jugerez utile.

Je vous prie d'agréer, Madame ou Monsieur le Maire (ou Madame ou Monsieur le Préfet), l'assurance de ma considération distinguée.

[Prénom, Nom et signature de l'un des organisateurs précités]