[Prénom Nom]

[Adresse personnelle]

[Service d'affectation]

[Grade]

[Commune] , le [date]

À l'attention de [autorité ayant pouvoir de nomination]

S/c [des différents responsables hiérarchiques intermédiaires]

[Madame] / [Monsieur] / [Qualité] ,

J'ai l'honneur de vous informer que je démissionne de mes fonctions de [fonctions] que j'occupe depuis le [date] au sein de [direction / service] .

Je vous prie de bien vouloir accepter ma démission à compter du [date de démission] et procéder à cette date à ma radiation des cadres de la fonction publique (pour un fonctionnaire) / à ma radiation des effectifs (pour un contractuel).

Je vous remercie de bien vouloir établir l'état de mes services.

Je vous prie d'agréer l'expression de mes salutations distinguées.

Signature