[Prénom Nom]

[Adresse personnelle]

[Fonction]

[Destinataire]

[Adresse du destinataire]

[Commune] , le [date]

(Lettre recommandée avec AR ou remise en main propre contre décharge)

Objet : demande de congé de solidarité familiale

[Madame] / [Monsieur] / [Qualité] ,

Je vous informe de mon intention de prendre un congé de solidarité familiale, prévu par les articles L3142-6 à L3142-13 du code du travail, pour assister un proche en fin de vie.

Je souhaite bénéficier de ce congé à compter du [date] , sous la forme de [soit d'une période continue, soit d'une période fractionnée, soit d'activité à temps partiel (à préciser, dans chaque cas)].

Vous trouverez ci-joint à cette demande le certificat médical attestant de l'état de santé de la personne en fin de vie que je souhaite assister.

Je vous prie d'agréer l'expression de mes salutations distinguées.

Signature