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Attestation de non-prise en charge par l'assureur (Formulaire 15173*02)
Ministère chargé de la justice - Cerfa n° 15173*02
Formulaire à compléter par vous-même et votre assureur et à joindre à la demande d'aide juridictionnelle si ce dernier ne prend pas en charge les frais du procès.
