À l'attention de [l'huissier insère ici son nom, son adresse postale et, lorsqu'ils sont disponibles, son numéro de télécopieur et son adresse électronique] :

Je/ Nous (*) vous notifie/ notifions (*) par la présente ma/ notre (*) accord pour participer à la procédure simplifiée de recouvrement de la créance d'un montant de [montant total réclamé] se composant comme suit :

- [montant total en principal]

- [montant total des intérêts]

invoquée par [Madame, Monsieur ou raison sociale du créancier] sur le fondement de [fondement de la créance : date du contrat ou obligation à caractère statutaire] .

Signature du (des) destinataire (s) (uniquement en cas de notification du présent formulaire sur papier).