Formulaire

Demander l'ouverture des droits à l'Assurance maladie (Formulaire 15763*02)

Cerfa 15763*02 (S1106 ou S1110 (Réf. 736 CNAMTS - VII - 2016))

Ce formulaire permet de demander l'ouverture de ses droits à l'Assurance maladie.

Il est valable que vous dépendiez du régime général (CPAMCPAM : Caisse primaire d'assurance maladie) ou du régime agricole (MSAMSA : Mutualité sociale agricole).

Le formulaire comporte la liste des justificatifs à fournir selon la situation du demandeur (exemple : exercice d'une activité professionnelle).

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    Émetteur du formulaire administratif : Ministère chargé de la santé

    Vérifié le 18 octobre 2024 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)