Informations concernant les époux

[[Nom de famille et prénoms de chacun des époux]]

[[Domicile des époux (commun ou séparés)]]

[[Date et lieu du mariage]]

[Désignation du régime matrimonial modifié, si nécessaire avec mention de la date du contrat de mariage et du nom du notaire qui l'a établi]

Informations concernant la modification du régime matrimonial

[[Modification opérée]]

[[Désignation du notaire rédacteur de l'acte (nom et adresse)]]

[[Date de l'acte]]

Informations concernant l'opposition

[[Nom et adresse du notaire auprès duquel les oppositions doivent être faites]]