Monsieur [Madame] le Maire,

Je vous informe que je souhaite exercer un recours aux fins de l'annulation de votre décision [référence] du [date] accordant une autorisation d'urbanisme à mon voisin, M./Mme [nom] , sur le terrain situé [adresse] pour les raisons suivantes [préciser les motifs sur lesquels repose la demande de retrait du permis de construire, d'aménager ou de démolir] .

Je vous prie d'agréer l'expression de mes salutations distinguées.

Signature