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15407*02 - Déclaration de candidature aux élections régionales, de Corse, de Guyane et de Martinique

Vérifié le 23 Mars 2021 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

Ce service vous permet de compléter automatiquement le formulaire Cerfa 15407*02 en renseignant les informations ci-dessous. Une fois la saisie effectuée, vous pourrez alors télécharger le formulaire Cerfa renseigné. Vous pouvez sinon télécharger un exemplaire vierge en cliquant ici et le compléter de manière manuscrite.

Déclaration de candidature aux élections régionales, de Corse, de Guyane et de Martinique : Code électoral, articles L. 346 à L. 352, L. 370 à L. 374, L. 558-19 à L. 558-24, R. 183, R. 184, R. 191, R. 192, R. 351 et R. 352.

Les étapes de votre simulation

  1. Etape courante1 etape_1

Les champs marqués d'un * sont obligatoires.

Formulaire à remplir par chaque candidat de la liste (y compris le candidat tête de liste)

Formulaire valable uniquement s’il est accompagné des pièces justificatives qui se trouvent dans les "Documents à fournir" au dessous.

1. Le formulaire doit comporter votre signature manuscrite et originale. Cette signature permet d’attester de votre consentement à figurer sur la liste. Tout consentement obtenu par fraude peut entraîner l’annulation de l’élection. Une déclaration de candidature sur laquelle la signature est photocopiée n’est pas recevable.

 

2. L’indication, dans vos coordonnées, d’un numéro de téléphone et d’un courriel est fortement recommandée afin que la préfecture puisse vous contacter au cas où votre déclaration serait incomplète.

 

3. En Corse, le terme « région » dans le présent formulaire doit être entendu comme « collectivité territoriale de Corse » et les termes « élections régionales » comme « élection des conseillers à l’Assemblée de Corse ».

 

4. En Guyane et en Martinique, le terme « région » dans le présent formulaire doit s’entendre comme « collectivité territoriale de Guyane » ou « collectivité territoriale de Martinique » et les termes « élections régionales » comme « élection des conseillers à l’Assemblée de Guyane » ou « élection des conseillers à l’Assemblée de Martinique ».

Afin que votre déclaration soit valable, vous devez impérativement joindre au formulaire de déclaration les documents suivants :

 

1. Un justificatif d’identité avec photographie en cours de validité ;

 

2. Pour apporter la preuve de votre qualité d’électeur :

– soit une attestation d’inscription sur une liste électorale comportant vos nom, prénoms, domicile ou résidence et date et lieu de naissance, délivrée par le maire de la commune d’inscription dans les trente jours précédant le dépôt de la candidature, ou téléchargée sur le site https://www.service-public.fr/particuliers/vosdroits/services-en-ligne-et-formulaires/ISE ;

– soit une copie de la décision de justice ordonnant votre inscription sur la liste électorale de cette commune (l’original doit être présenté lors du dépôt du dossier) ;

– soit votre carte nationale d’identité ou votre passeport en cours de validité ou un certificat de nationalité pour prouver votre nationalité et un bulletin nº 3 du casier judiciaire délivré depuis moins de trois mois pour établir que vous disposez de vos droits civils et politiques.

 

3. Si vous n’êtes pas domicilié dans la région ou que les pièces mentionnées au 2. n’établissent pas votre domicile dans la région :

– soit un avis d’imposition ou un extrait de rôle, délivré par la direction départementale des finances publiques, qui établit que vous êtes inscrit personnellement au rôle des contributions directes d’une commune de la région au 1er janvier de l’année de l’élection ;

– soit une copie d’un acte notarié établissant que vous êtes devenu, dans l’année précédant celle de l’élection, propriétaire d’un immeuble dans la région ou d’un acte (notarié ou sous-seing privé) enregistré au cours de la même année établissant que vous êtes devenu locataire d’un immeuble d’habitation dans la région ;

– soit une attestation notariée établissant que vous êtes devenu propriétaire par voie successorale d’une propriété foncière dans la région depuis le 1er janvier de l’année de l’élection ;

– soit une attestation du directeur départemental des finances publiques établissant, au vu notamment des rôles de l’année précédant celle de l’élection et des éléments que vous produisez, et sous réserve d’une modification de votre situation dont l’autorité compétente n’aurait pas eu connaissance, que vous justifiez devoir être inscrit au rôle des contributions directes dans la région au 1er janvier de l’année de l’élection.

Informations de la liste
Section
Il s’agit de la section départementale pour les élections régionales et de la section pour les élections des conseillers à l’Assemblée de Guyane et à l’Assemblée de Martinique. Pour l’élection à l’Assemblée de Corse, ne rien indiquer.
Identité du candidat
Sexe
Saisir la date sous la forme JJ/MM/AAAA ou tabuler pour activer le sélecteur de date à droite de ce champ de saisie
Situation du candidat
Profession
Pour les fonctionnaires, indiquer l’intitulé exact du poste occupé.
Étiquette politique déclarée du candidat
Cette mention n’est pas obligatoire. Si la rubrique est laissée vide, la mention sera « sans étiquette ». L’étiquette politique du candidat peut être différente de l’étiquette politique de la liste.
Êtes-vous actuellement conseiller régional dans la région ?
Coordonnées du candidat

Déclaration de consentement du candidat

Je soussigné(e),  

1) déclare vouloir déposer ma candidature aux élections régionales de la région citée en tête de la présente déclaration sur la liste mentionnée ci-dessus. Mon numéro de présentation dans la section (ou sur la liste, en Corse) figure sur le document joint par le responsable de la liste regroupant par ordre de présentation l’ensemble des candidats de la liste des conseillers régionaux par section (sauf en Corse) ;

2) confie à , en tant que candidat(e) tête de liste, ou à son mandataire, le soin de faire toutes les déclarations et démarches utiles à l’enregistrement de cette liste ;

3) reconnais avoir été informé(e) :

i) qu’en application des articles 6-III et 31-II de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, les données recueillies dans la présente déclaration sont susceptibles de faire l’objet de deux traitements automatisés, autorisés sous les appellations « Application Élections » et « Répertoire national des élus » par le décret n° 2014-1479 du 9 décembre 2014 ;

ii) que ces données, à l’exception de celles qui sont mentionnées au 2° du I de l’article 5 du décret précité (adresse, coordonnées téléphoniques et adresse de messagerie électronique) sont susceptibles d’être diffusées à toute personne qui en ferait la demande ainsi que de figurer sur le site internet du ministère de l’intérieur et la plate-forme ouverte des données publiques (www.data.gouv.fr) ;

iii) que le droit d’accès et le cas échéant de rectification des données à caractère personnel s’exerce directement auprès de la préfecture par courrier postal ou par courriel. Il est organisé dans les conditions définies par les articles 49 et 50 de la loi du 6 janvier 1978 précitée. Un délai de trois jours minimum est nécessaire pour prendre en compte la demande de rectification des données. Il n’y est pas fait droit pour diffuser les résultats si la demande est présentée dans les trois jours précédant le tour de scrutin.

Saisir la date sous la forme JJ/MM/AAAA ou tabuler pour activer le sélecteur de date à droite de ce champ de saisie

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