16030*01 - Attestation d'élection de domicile

Vérifié le 25 Mai 2020 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

Ce service vous permet de compléter automatiquement le formulaire Cerfa 16030*01 en renseignant les informations ci-dessous. Une fois la saisie effectuée, vous pourrez alors télécharger le formulaire Cerfa renseigné. Vous pouvez sinon télécharger un exemplaire vierge en cliquant ici et le remplir à la main.

Ce formulaire est réservé aux organismes domiciliataires. Il doit être imprimé et remis à la personne domiciliée.

Les champs marqués d'un * sont obligatoires.

RENSEIGNEMENTS SUR LE DEMANDEUR

Civilité :

Mme M.

Nom(s) :

Prénom(s) :

Date de naissance (JJ/MM/AAAA) :

Lieu de naissance :

Nom(s), prénom(s) et date de naissance des ayants droit :

A ÉLU DOMICILE AUPRÈS DE L’ORGANISME SUIVANT

Nom de l’organisme :

Si applicable*, élection de domicile effectuée au titre de la commune ou de l’arrondissement :

Responsable de l’organisme (Nom, Prénom, Fonction) :

Si organisme agréé, préfecture ayant délivré l’agrément :

Numéro d’agrément :

Adresse postale :

Courriel :

Téléphone :

SON ADRESSE POSTALE EST LA SUIVANTE

Nom(s) :

Prénom(s) :

Adresse postale :

DURÉE DE L’ATTESTATION

Validité de l’attestation du ( JJ/MM/AAAA) :

Validité de l’attestation au (JJ/MM/AAAA) :

Date de première domiciliation au sein de l’organisme (JJ/MM/AAAA) :

Fait à :

Le (JJ/MM/AAAA) :

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